动火作业审批表

作业内容

动火地点及动火部位

动火作业级别

特级□ 一级□ 二级□

动火人及证书编号

动火作业单位

动火作业负责人

施工单位现场监火人

联系电话

联系电话

动火作业有效期

自    年    月    日    时至     年    月     日    时止

动火作业类型：

□焊接  □气割  □切削  □燃烧  □明火  □研磨  □打磨  □钻孔  □破碎  □锤击

□使用非防爆的电气设备  □使用内燃发动机设备  □其他特种作业

□其他____________________

序号

安全措施

是否
涉及

是否符合要求

1

动火设备内部构件清洗干净，蒸汽吹扫或水洗、置换合格，达到动火条件

2

与动火设备相连接的所有管线已断开，加盲板（ ）块，未采取水封或仅关闭阀门的方式代替盲板

3

动火点周围及附近的孔洞、窨井、地沟、水封设施、污水井等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙等手段进行隔离

4

高处作业已采取防火火花飞溅措施，作业人员佩戴必要的个体防护装备

5

在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业，已采取防火隔绝措施

6

乙炔气瓶直立放置,已采取防倾倒措施并安装防回火装置;乙炔气瓶、氧气瓶与火源间的距离不应小于10m，两气瓶相互间距不应小于5 m

7

易燃易爆物及可燃物周围的清理

8

现场配备灭火器（ ）支，灭火毯（ ）块,消防蒸汽带或消防水带（ ）

9

电焊机所处位置已考虑防火防爆要求,且已可靠接地

10

动火点周围规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火灾爆炸的危险作业

11

动火点30m内垂直空间未排放可燃气体；15m内垂直空间未排放可燃液体；10m范围内及动火点下方未同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业。10m范围内未见有可燃性清扫作业

动火作业单位：

(负责人签字盖章)

施工作业归口管理单位：

(负责人签字盖章)                    

安全保卫处：

(负责人签字盖章)